Formulaire demande d’exercice des droits pour une personne concernée par un traitement de Données à Caractère Personnel d’adista ou d’un Client d’adista
 
Toute personne concernée par un traitement de Données à Caractère Personnel dispose de droits. Pour les exercer, la personne peut ou doit en premier lieu :
•	s’il existe, utiliser un service en ligne permet de corriger ou supprimer ses données en toute autonomie,
•	s’adresser au Responsable du Traitement car il est le seul à décider d’agir sur les données. adista ne peut accéder aux données de ses clients hébergées dans ses Datacenters.
Toutefois, si la personne concernée n’arrive pas à identifier le Responsable du Traitement, et que le traitement est opéré via des moyens techniques fournis par adista * (Hébergement ou Accès à Internet), adista mettra en œuvre des moyens pour aider le demandeur à rentrer en contact avec le Responsable du Traitement.
Les données personnelles collectées par ce formulaire ont pour seule finalité l’exercice des droits de la personne concernée et seront transmises au personnel d’adista ou du client d’adista chargé de cet exercice. Merci de ne pas communiquer d’autre donnée personnelle ou de donnée personnelle de santé dans ce formulaire.

I – Identité du demandeur
Je soussigné (e) Mme ou M (Nom, prénom, nom de jeune fille)
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N° de téléphone, email, Adresse (nécessaire pour vous contacter) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Agissant en tant que (cocher une case) :
•	Propriétaire des données
•	Représentant légal (père, mère, tuteur)
•	Ayant droit

II – Identité du propriétaire des données
Mme ou M (Nom, prénom, nom de jeune fille)
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II – Demande
Nom du client adista, du service, ou autres informations permettant d’identifier le Responsable du Traitement (URL de site web, adresse IP, numéro de téléphone…)
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Type de demande (cocher une case) :
•	Information
•	Accès
•	Rectification
•	Effacement
•	Limitation
•	Opposition
Objet de la demande à adista (cocher une seule case) :
•	J’ai identifié que le service traitant les données est hébergé par adista * et :
□	Je n’arrive pas à identifier le Responsable de Traitement
□	Le Responsable de Traitement ne fournit pas de coordonnées où exercer mes droits
□	J’ai contacté le Responsable de Traitement et je n’ai pas reçu de réponse de sa part sous 1 mois
•	Ma demande porte sur un traitement dont adista est Responsable de Traitement et :
□	C’est ma première demande
□	Le service adista qui traite les données ne fournit pas de coordonnées où exercer mes droits
□	J’ai déjà contacté service adista et je n’ai pas reçu de réponse de sa part sous 1 mois

Informations supplémentaires sur la demande (merci de ne pas indiquer de donnée personnelle): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date :  									Signature

* Comment identifier l’hébergeur ou l’opérateur d’un service en ligne ?
□	Avec l’URL du service, en utilisant un service en ligne d’identification
Par exemple – site non affilié avec adista : https://sitechecker.pro/fr/hosting-checker/
□	Avec le nom de domaine, pour identifier l’adresse IP du site web

□	Avec l’adresse IP, pour identifier l’opérateur
Par exemple – site non affilié avec adista : https://lookup.icann.org/

Le présent formulaire dûment rempli et signé doit être envoyé à :	
PAR VOIE ELECTRONIQUE :
	D P O @ A D I S T A . F R
	OU SOUS PLI Marqué CONFIDENTIEL :
ADISTA
A l’attention du DPO
1 rue de la Presse
42 000 SAINT ETIENNE

Dès réception par la société adista, et si la demande est recevable, le DPO d’adista selon les cas :
-	Vous transmettra les coordonnées du Responsable du Traitement afin de vous permettre de lui faire part de votre demande complète
-	Transmettra la demande au Responsable du Traitement afin qu’il vous contacte pour honorer votre demande.
La société adista ne peut être tenue pour responsable des délais de traitement de son Client.
Veuillez prendre en compte que le Responsable de Traitement pourra ensuite vous demander afin de vérifier la légitimité de votre demande :
-	Présentation ou envoi d’une copie d’une pièce d’identité,
-	Pour les représentants légaux d’un mineur, d’une copie de tout document attestant de leur autorité parentale (livret de famille, jugement, …).
-	Pour les représentants légaux d’un majeur sous tutelle, d’une copie du jugement leur confiant la tutelle.
-	Pour les ayants droit d’une personne décédée, d’une copie du livret de famille faisant apparaître le lien de parenté entre le demandeur et la personne et à l’exception du conjoint et des enfants, d’une copie de tout document attestant de la qualité d’ayants droit (attestation notariale…).